新元祖活性水素くん ご注文 フォーム　（商品は代引きでお送りします）

下記注文フォームに必要事項をご記入の上，「送信する」ボタン押して下さい。当社宛てに注文データが送られます。注文データ到着後，折り返し当社より，確認のメール をお送りいたします。 お間違いのないよう，正確にご記入下さい。
なお，ご都合により代引きではなく前振り込みをご希望のかたは，通信欄にその旨ご記入ください。振込先などご連絡いたします。

ご注意：半角カタカナは，文字化けの原因となりますので，使用しないで下さい。

以下は必ずご記入下さい。
申込者 氏名(漢字)： 　ふりがな(平仮名)：
郵便番号： - 　(郵便番号は半角数字でご記入下さい)
住　所　：
電話番号：(市外局番から) -(市内局番) -(番号) 　(半角数字でご記入下さい)
電子メールアドレス： 　(半角でご記入下さい)


以下は お届け先が上記と異なる場合のみ ご記入下さい。（贈答品の場合など）
受取人 氏名(漢字)： 　ふりがな(平仮名)：
郵便番号： - 　(郵便番号は半角数字でご記入下さい)
お届け先住所：
電話番号：(市外局番から) -(市内局番) -(番号) 　(半角数字のみでご記入下さい)



ご注文商品　入力欄　(セット数を半角数字でご記入下さい)
商品名 内容 税込み送料込み代金: ご注文 セット数
新元祖 活性水素くん 3本セット 　10,000円 　　 セット
新元祖 活性水素くん 12本セット 　39,000円 　　 セット
水素美肌水 1本 　  2,500円 　　 本
新元祖活性水素くん3本＋水素美肌水1本 1セット 　12,500円 　　 セット


通信欄　(お問合せ等がありましたら，お書き下さい)：


内容をご確認の上「送信する」ボタンを　 1回だけ 　押して下さい。
「リセット」ボタンを押すと，入力した内容を消去できます。

　

注) 未成年のかたはご注文いただけません。

注) 特定商取引法に基づく表記（返品など）を必ずご確認の上，送信ボタンにてご注文願います。